Největší letecké katastrofy: Mangalore 2010 aneb spící pilot v kokpitu

Některé nehody působí na první pohled neuvěřitelně a zejména vina se od samého počátku zdá být naprosto zřejmá. Jenže pak se objeví nové informace a vše bílé se náhle mění v černou. Takovým typickým příkladem může být i katastrofa, která se řadí mezi nejhorší na asijském kontinentu.

Svět je dnes mediálně zpracováván a co se objeví na obrazovce, případně internetu, je pro mnohé jediná relevantní informace. Případ letu IX812 působil zpočátku jako jednoznačná a trestuhodná nedbalost, která stála životy mnoho nevinných lidí. Postupně však začala vyplouvat na povrch fakta, která sice pochybení nemohla vyloučit, ovšem poskytla příčiny ukazující celou katastrofu v docela jiném světle. Pojďme tedy nyní po stopách události, které vyústily v krvavý epilog na indickém letišti Mangalore

Letiště jen pro silné povahy

Existuje seznam problematických letišť a právě indické International airport Mangalore je jedním z nich. Nachází se v hornatém terénu, Generální ředitelství civilní letištní přepravy (DGCA) ho řadí mezi sedm destinací, které mají přídomek „kritické“. Dalším nařízením DGCA je „dohled nad vzletem a přistáním“, což v praxi znamená, že při těchto dvou úkonech může stroj pilotovat pouze kapitán, nikoli první důstojník. Právě kvůli svému umístění vyžaduje Mangalore maximálně přesné přistání, protože vyvýšená a poněkud kratší dráha končí hlubokou strží a údolím Bajpe.

Osoby a obsazení

Let Air India Express 812 z Dubaje do Mangalore byl součástí předchozího letu IX811 vedeného opačným směrem. Posádka startovala 22. května 2010 v 1:06 indicekého času a do Mangalore měli cestující dorazit půl hodiny po šesté místního času. Spoj zajišťoval Boeing 737-8HG, registračního čísla VT-AXV, verze SPF, umožňující právě přistávání na kratších letištních ranvejích. Jednalo se o poměrně nový stroj, první let se uskutečnil 20. prosince 2007.

Kapitánem byl Zlatko Glušica, pětapadesátiletý Srb, mající i britské občanství. Jednalo se o velice zkušeného pilota, který přešel k Air India od srbské společnosti JAT Airways. Na svém kontě měl přes 10 000 letových hodin, z toho 7 500 absolvoval jako kapitán. Prvního důstojníka při letu IX812 mu dělal čtyřicetiletý Ind Harbinder Singh Ahluwalia, jehož podle údajů Air India čekalo v dohledné době povýšení s kapitánským dekretem. Posádku doplňovali dva stewardi a dvě letušky.

Pilot si v kokpitu pochrupoval

Stále vyspělejší technika ubírá pilotům práci. Pokud stroj letí několik hodin a posádka má zapnutého autopilota, jejich činnost se snižuje na minimum. Ovšem co se událo v kokpitu letu IX812 jen tak někdo nepamatuje, alespoň členové letištní kontroly o tom hovořili s velkým rozčarováním. V záznamech se prý ozývalo chrápání a hluboké dýchání, typické pro spánek. Podle údajů spal kapitán přibližně sto minut z pětihodinového letu.

Glušica se probral asi hodinu před příletem do Mangalore a začal se chystat na přistání. Započal však sestup z výšky 2 448 metrů pod mnohem ostřejším úhlem než obvykle, přitom v Mangalore úspěšně přistál už šedesátkrát. Navzdory nezvyklým okolnostem se kapitán pokusil manévr dokončit, ačkoliv ho Ahluwalia třikrát žádal, aby sestup přerušil a provedl průlet nad letištěm. Rovněž nebral na vědomí varovné signály PULL UP a SING RATE, stejně jako varování nebezpečného přiblížení k zemi.

Glušica tyto apely zjevně ignoroval a pokoušel se posadit Boeing na přistávací dráhu. Na poslední chvíli si nejspíš uvědomil chybu ve svém počínání a snažil se stroj znovu zvednout, ale chyběla mu rychlost. Celá záležitost podle hlasového zapisovače trvala 95 vteřin. Pak Boeing přeletěl práh dráhy, pravé křídlo se roztříštilo o konstrukci pro anténní systém, trup prorazil ochranný plot a zřítil se do údolí. Po několika vteřinách vypukl požár. „Letadlo se rozlomilo na dva kusy a do kabiny vnikl černý kouř. Vyskočil jsem ven rozbitým okénkem. Následovalo mě šest pasažérů. Za pomoci obyvatelů blízké vesnice se nám podařilo utéci,“ popsal situaci jeden ze svědků.

Apokalypsa

Na první pohled se zdálo být naprosto nemožné, aby nehodu někdo přežil, ale osm cestujících se z hořícího trupu dostalo ven. Na místo přiběhli nejdříve vesničané, následovalo je asi dvacet sanitek, patnáct požárních vozů a stovka záchranářů. První zprávy hovořily o osmi až deseti zachráněných, nakonec Gopal Hosur, generální policejní inspektor regionu Kamataka upřesnil, že zachráněných bylo skutečně osm. Zároveň Air India Express vyvrátila zprávu, že jeden z přeživších pasažérů zemřel v nemocnici.

Vyprošťování obětí ve špatně přístupném terénu a za drobného mrholení probíhalo dalších dvanáct hodin. Situace byla hodně vyhrocená, protože na místo se mezitím dostali i pozůstalí, čekající na letišti. Chtěli si těla zahynuvších rodinných příslušníků odvézt. „Přijali jsme kolektivní rozhodnutí ohledně předání těl. Jak se později ukázalo, bylo to špatné rozhodnutí, stejně jako celá katastrofa. Nenastaly však žádné tlaky politického charakteru. Vyžadovali to příbuzní obětí, kteří chtěli provést nezbytné rituály. Nakonec bylo předáno 136 těl, ostatní musela být identifikována až pomoci DNA. Tady nastal další problém, protože u zbývajících 22 obětí bylo zjištěno, že se DNA shoduje jen v deseti případech. Dvanáct těl jsme tedy vydali nekomu jinému, než patřila,“ komentoval situaci náměstek komisaře okresu Prabhakara Sharma.

Ze 166 osob na palubě jich zahynulo 158, přičemž z posádky nepřežil nikdo. Lékaři ohledávající těla potvrdili, že většna obětí přišla o život v důsledku těžkých popálenin. Zpráva o katastrofě se rozletěla po celém světě a do Indie se scházely kondolence z mnoha zemí.

Byli příliš daleko

Na vyšetřování se podíleli odborníci z Air India Express, zástupci DGCA a též zástupci National Transport Safety Board (NTSB) jako vždy, když jde o nehodu letounu vyrobeného v USA. Vyšetřovatelé měli poměrně dost podkladů pro svou činnost a záhy také zjistili, že let IX812 dosedl až 610 metrů za běžným bodem dotyku dráhy. Dále bylo zjištěno, že kapitán Glušica dostal povolení k přistání, ale manévr náhle přerušil. Ovládací páka v troskách kokpitu byla v pozici vpřed, což dokládalo snahu dostat letoun opět do vzduchu.

Analýza nahrávek z hlasového zapisovače byla prověřena pouhé dva dny po nehodě a potvrdilo se, že Glušica prospal minimálně polovinu letu, protože zapisovač v jeho průběhu po dobu 110 minut nezaznamenal žádnou komunikaci v pilotní kabině. To bylo samo o sobě záhadou, protože oba piloti dle záznamů společnosti nastoupili k letu po předepsaném odpočinku.

Tlak, možná až příliš okatý

U nehod podobného rozsahu není neobvyklé, že se jejich prověřování a další ohledávání táhne několik měsíců. Indická vláda však jmenovala už 3. června 2010, tedy ani ne dva týdny po katastrofě, zástupce leteckých sil majora Bhushana Nilklantha Gokhala, aby v pozici předsed vyšetřovacího soudu přednesl příčiny havárie a učinil potřebné závěry do posledního dne měsíce srpna 2010. Skupina už 7. června navštívila pozůstalé a opětovně prošla místo nehody.

Samotná práce soudu začala 17. srpna 2010, to už Gokhal věděl, že mu vláda poskytla ještě další měsíc. K výslechům přišli zástupci aerolinek a svědkové, předloženy byly získané poznatky. Zkoumala se i činnost záchranných složek. Šéf hasičů vysvětlil, že cesta byla velmi úzká a zvlněná, proto dorazil se svými muži na místo až čtyři minuty po nahlášení nehody.

Bylo konstatováno, že finální přistávací manévr započal ve výšce 1 300 metrů namísto obvyklých 610 metrů. Glušica se pokusil zvednout stroj ve chvíli, kdy byl 240 metrů nad zemí, což vedlo ke katastrofě. Soud nakonec svůj úkol nesplnil, protože zprávu s přílohami od NTSB a výrobce letadla Boeing předložil teprve 16. listopadu 2010. Podle očekávání bylo uvedeno, že hlavní vinu na incidentu nesou piloti, kteří se nedrželi správné přistávací linie. Větší podíl viny byl přiznán Zlatko Glušicovi, protože projevil neschopnost přerušit nestabilní přistání, ignoroval tři výzvy prvního důstojníka k průletu, stejně jako další varovné signály EGPWS.

Navzdory zdánlivému uzavření případu šlo v podstatě o začátek nových zjištění a zvratů. O dalším vývoji vyšetřování a jeho výsledku se dočtete v druhém díle, který již pro vás připravujeme.

Zdroje: Aircrash Confidental: Pilot Fatigue, Asociace srbských pilotů, wikipedia, BBC News