Největší letecké katastrofy: Mangalore 2010 aneb velký zvrat ve vyšetřování

Letecká katastrofa na Mangalore je typickým důkazem toho, že vše nemusí být takové, jak se na první pohled zdá. Spící pilot byl rozhodně velkým problémem, nicméně opravdu byl na vině pouze on?

Tento článek je pokračováním prvního dílu: Největší letecké katastrofy: Mangalore 2010 aneb spící pilot v kokpitu.

Konec? Ale kdeže, naopak začátek…

Když se v lednu 2013 objevila snaha Nadace 812 znovu otevřít případ, tak ji DGCA, Air India Express, ministerstvo letectví a indická vláda velice rychle zamítla. Někteří lidé se ptali, jak chtějí zvrátit jednoznačné pochybení a nedbalost pilota, jenže se objevilo hned několik nových okolností. Například se vyskytly nejasnosti kolem činnosti radaru na letišti. Podle úředních zpráv měl údajně být v provozu od 20. května 2010 (tedy dva dny před nehodou), ale ověřená svědectví dokládala, že se tak nestalo. Rovněž se poukazovalo na nedostatky přistávací dráhy v Mangalore. Už před dávnou dobou měla být prodloužena, ale práce ještě vůbec nezačaly. To byly ale pouze první indicie. Daleko závažnější byly otázky týkající se lidského faktoru obou pilotů. A ty nebyly rozhodně přehlédnutelné.

Nechtěli, aby létal

Započněme prvním důstojníkem Harbingerem Singh Ahluwaliou. V rodině byl benjamínkem, měl ještě tři starší bratry a sestru. „Od dětství byl fascinován letadly a dospíval při jejich sledování. Jako děti jsme sledovali letadla, jak vzlétají. Jeho vášní bylo stát se pilotem,“ uvedl pro list The Hindu Ahluwaliův přítel z dětství, který nechtěl být jmenován. Zajímavou informaci o jeho zálibě přinesl kapitán Otis d‘Souza: „Před dvaceti lety byl prvním studentem v mé premiérové skupině. Byl nejlepším studentem, jakého jsem kdy měl. Nikdo nebyl lepší. Byl sebevědomý, milý a příjemný, absolutní špička v celé třídě. Do zvláštního deníku si také zaznamenával informace o komunikačním a navigačním vybavení, byla to bez nadsázky hotová encyklopedie. Byl to velice neobvyklý a úžasný zápisník. Znamenal inspiraci i pro mě. Jak všechny ty informace získal? Kontaktoval ohledně informací jednotlivé společnosti, hodně četl a shromáždil nejnovější poznatky. A to bylo dvacet let před érou internetu. Od nikoho jiného bychom takové údaje nezískali,“ pokračoval d‘Souza při rozhovoru.

Co bylo tedy na tomto leteckém fenoménovi špatné? Jednoduše rodinné prostředí. Ahluwalia přišel poměrně záhy o otce a podle matky a sourozenců měl zachovat indickou tradici: vrátit se do Bombaje a převzít rodinný podnik zabývající se výrobou náhradních dílů pro automobily v Gujaratu. Věc šla tak daleko, že se „rodinná rada“ pokoušela čtyřicetiletého Harbingera oženit. To by bylo pro nadějného pilota s povýšením na dosah a toužícího se natrvalo usadit v Mangalore dost trpké zklamání. Sváděl asi vnitřní boj, v němž dokonce přistoupil na to, že si najde nevěstu, ale nejdřív se musí provdat jeho sestra.

Psychologové si kladli otázku, zda by se Ahluwalia dokázal vzepřít a uhájit si práci, rovnající se pro něj životnímu posláním. S ohledem na indické prostředí by asi nátlaku podlehl, proto nemusel být ve stoprocentní psychické kondici. Odborníci tvrdí, že mohl a také měl po druhém varování Glušici vyhodnotit situaci, že kapitán není schopen ovládat stroj, a řízení od něj převzít. Možná i tady zvítězil onen podvědomý respekt z autorit, obdobný jako v rodinném kruhu, jen s malou odchylkou.

Měl Glušica vůbec letět?

Syn kapitána letu IX812 Aleksandr Glušica, sám aktivní pilot, zahájil už rok po tragédii boj za očistu jména svého otce. Prověřením mailů v jeho počítači a srovnáním údajů měl právo se domnívat, že společnost Air India Express nutila Glušicu k absolvování letu, na nějž nebyl vůbec jmenován. V důsledku toho dospěl k nanejvýš zřejmému závěru, že AIE manipulovala s rozpisy posádek.

Celá situace se jeví v jiném světle, když vyjde najevo, že Zlatko Glušica byl do 18. května 2010 na dovolené v Srbsku a poté se vrátil do Bombaje. Měl za sebou značně dlouhý přelet, zahrnující změnu časových pásem a podnebí.

„Otec mi 20. května asi v půl sedmé IST zavolal na můj mobil, tedy den předtím, než nastoupil ke svému poslednímu letu. Říkal mi, že si ještě nevybalil a je unavený. Vždy, kdy měl následujícího dne letět, tak mi to řekl, zvlášť pokud se jednalo o lety do Dubaje, protože tam vždy kupoval dárky pro děti mé sestry,“ vysvětluje Aleksandr Glušica s tím, že v otcově mailu našel stažený rozpis na období 17. – 23. května 2010 a nefiguroval v něm žádný let, na nějž by byl určen. Navíc v rozpisu byla v kolonce kapitán poznámka TRG, což znamenalo, že se na tuto pozici posadí výcvikový nebo kontrolní pilot, což bývali většinou starší piloti společnosti. Jenže Glušica ve funkci TRG nikdy neletěl.

Air India Express kontrovala: „Tvrzení, že náš bývalý zaměstnanec Glušica nebyl jmenován na let IX 811/812 zásadně odmítáme. Když se vrátil z dovolené, byl poslán do Mangalore, z čehož vyplývá, že si byl rozpisu dobře vědom,“ uvedl tiskový mluvčí Air India. Už ale neupřesnil, kdy se vlastně Glušica o jmenování na zmíněný let dozvěděl. Podle syna byl kapitán velmi pečlivý a je nanejvýš nepravděpodobné, že by po návratu z dovolené 19. května přijal práci na termín o pouhé dva dny později, což je z hlediska nutné aklimatizace velmi krátká doba. 

Air India navíc nemohla prokazatelně doložit plánování letů, protože nepoužívala žádné počítačové zpracování. Jména se psala tužkou na papír, při změně se původně obsazený pilot vymazal a byl přepsán jménem jeho náhradníka. Jak zdůraznil mladší Glušica, bylo možné plán kdykoli upravit, smazat a nikdo by na tuto okolnost nepřišel. Už vyšetřovací zpráva DGCA uvedla, že podobný přístup je v rozporu se stanovenými normami. Přitom čtyři roky před nehodou DGCA tento přístup u Air India Express chtěla změnit, ale v následujících letech neprovedla kontrolu, zda společnost skutečně přešla na nový systém. „Je více než zřejmé, že kapitán nebyl pro let určen a musel být k celodennímu letu povolán na poslední chvíli. Air India má rozpis dostupný online, takže se divím, proč si ho vyšetřovací soud neověřil,“ řekl odborník na leteckou bezpečnost, kapitán Mohan Ranganathan.

Společnost se také ohradila proti nařčení, že by někdy vyvíjela nátlak na své piloty. Podle jejího mluvčího nelze přinutit pilota, aby nastoupil k určitému letu, což ale rovněž nebyla pravda. Jenže jen pár měsíců před incidentem v Mangalore si u DGCA a na ministerstvu civilního letectví stěžovalo sdružení pilotů, že je společnost AIE nutila absolvovat pracovní závazky, ačkoliv se necítili natolik dobře, aby mohli let bezpečně absolvovat. Glušica přeci jen absolvoval dlouhou cestu ze Srbska do Indie a jeho aklimatizace i přes absolvování předepsaných hodin odpočinku nemusela být zdárně dokončena, proto lze považovat za zásadní chybu, že byl tak brzo jmenován kapitánem zmíněného letu.

Nestačil se probudit

Kapitán Glušica pochopitelně nepilotoval v náměsíčném stavu, ovšem odborníci mají pro jeho chování celkem logické vysvětlení. Jde o fyzickou poruchu zvanou spánková setrvačnost. Průvodním jevem je problém se udržet v bdělém stavu. Mnozí ho určitě znají, když se po ránu probudí, ale nemohou se pár minut zcela probrat. Podle expertů však tento stav může trvat i hodiny. To, co na první pohled vypadá jako neškodná záležitost, může mít vážné následky, protože mozku je bráněno vykonávat spolehlivě jeho práci a plně se soustředit na své povinnosti.

„Někdo spí, pak se probudí, ale v podstatě stále spí. Je to vlastně dlouhé probouzení. Jste pořád ospalí, takže když si sednete do křesla, můžete opět usnout. Vaše reflexy jsou zpomalené,“ vysvětluje dr. Slavko Janković, odborník Srbského klinického centra. Janković vyslovil názor, že Glušica sice nebyl nijak indisponován, ale rozhodně by nesvaloval vinu jen na něj. Jediným správným postupem bylo kapitána probudit ihned poté, co usnul. Možná by padlo nějaké nepříjemné slovo, ale nemuselo dojít ke katastrofě. Jenže druhý pilot Ahluwalia nechal kapitána spát, jak už bylo řečeno možná i z důvodu úcty k jeho postavení a v kabině nebyl nikdo další, kdo by zásadní krok učinil.

Zdaleka ne poslední problém

Aleksandr Glušica, kterému bylo v době nehody čtyřiadvacet let, nadále nepřestával bojovat za rehabilitaci svého otce. Na jeho stranu se postupně přidávali i srbští kolegové, což oficiální místa, ale i tvůrci dokumentu o leteckých nehodách klidně ignorovali. Spokojili se s tím, že za všechno může spící kapitán a tím pro ně záležitost skončila.

„Považuji za zcela nezbytné celou situaci vyřešit a prezentovat našeho otce před veřejností takového, jakým skutečně byl a ne tak, jak je popsán v oficiální zprávě a v médiích. Jediným cílem zprávy bylo od začátku shodit vinu na mého otce. Ale klíčovým bodem zprávy je jak nebezpečné letiště Mangalúru je,“ uvedl Aleksandr Glušica. Podle něj je dalším kritickým bodem skutečnost, že letoun začal po pádu z přistávací dráhy hořet. Domnívá se, že ochranné bariéry na konci ranveje byly špatně nebo nepředpisově umístěny a na dopad nehody tak významně a negativně ovlivnily.

Air India Express se však cítila silná v kramflecích, i když její mluvčí se dopustil dalšího faux-pas, když uvedl do médií silně zkreslenou informaci. „Podobné požadavky nárokuje Glušicova rodina už několik let, k nimž jako letecká společnost nehodláme něco dodávat, navíc vyšetřující soud je právním výborem ustaveným vládou, na okolnostech této nehody pracoval velmi podrobně,“ a dodal, že Air India Express Glušicovu rodinu kontaktovala. Že to není v souladu se skutečností doložila Yashwant Shenoy, právnička zastupující rodinu zesnulého kapitána. „Rodina se pokusila o kontakt s Air India v několika příležitostech, ale úředníci společnosti nikdy neměli čas se zabývat oprávněnými nároky rodiny,“ s tím, že už 22 měsíců čekají na nějakou reakci.

Sílí hlasy po uvedení věcí na pravou míru

Glušicovi kolegové se staví na jeho stranu a nejde zdaleka jen o srbské piloty. Někteří z nich do Mangalore také létali a shodně se vyjádřili, že jde o extrémně náročné letiště, které rozhodně nemá odpovídající zajištění. Někteří z nich se dostavili i na Zlatkův pohřeb, jiní vyjádřili svou účast aspoň kondolencemi.

Už bylo řečeno, že výhrady byly i k chování druhého pilota, což Asociace srbských pilotů neváhala okomentovat: „Měl převzít kontrolu, pokud byl dostatečně zkušený a dostatečně si důvěřoval, aby to udělal. Ale udělal první důstojník opravdu vše, co mohl? Pokud nepilotuje, může převzít kontrolu, jestli se bude domnívat, že místo hladkého přistání se schyluje ke katastrofě.“

Ještě v roce 2018 byl na sociálních sítích případ kapitána Glušici komentován, ale poté jako by vypadl z dějin této země. I nadále, včetně epizody v dokumentárním seriálu Aircrash Confidental, kde mu byla věnována značně zestručněná pasáž, je jako hlavní viník označován srbský pilot, aniž by se vůbec zmínily okolnosti předcházející samotnému letu.

Zdroje: Aircrash Confidental: Pilot Fatigue, Asociace srbských pilotů, wikipedia, BBC News